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Wagnis
PKW
LKW
Motorrad
Hersteller Schlüssel-Nr.
Typ Schlüssel-Nr.
Erstzulassung?
Zulassung auf Sie?
Wohneigentum ?
Ja
Nein
Rabattschutz gewünscht?
Ja
Nein
Abstellplatz?
Garage
Carport
Straße
Privatgrundstück
Fahrleistung pro Jahr?
Halter Name
Fahrer unter 25?
Nein
unter 23 Jahre
über 23, aber unter 25 Jahre
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht?
SF 1
SF 2
SF 3
SF 4
SF 5
SF 6
SF 7
SF 8
SF 9
SF 10
SF 11
SF 12
SF 13
SF 14
SF 15
SF 16
SF 17
SF 18
SF 19
SF 20
SF 21
SF 22
SF 23
SF 24
SF 25
SF 26
Schadenfreiheitsklasse Kasko?
SF 1
SF 2
SF 3
SF 4
SF 5
SF 6
SF 7
SF 8
SF 9
SF 10
SF 11
SF 12
SF 13
SF 14
SF 15
SF 16
SF 17
SF 18
SF 19
SF 20
SF 21
SF 22
SF 23
SF 24
SF 25
SF 26
Selbstbeteiligung Teilkasko?
0,00 EURO
150,00 EURO
300,00 EURO
500,00 EURO
Selbstbeteiligung Vollkasko?
0,00 EURO
150,00 EURO
300,00 EURO
500,00 EURO
1000,00 EURO
1500,00 EURO
2000,00 EURO
Vorname / Name*
Straße/ Hausnr.*
PLZ / Ort*
Geburtsdatum(TT.MM.JJJJ)
Berufsstatus
Angestellter
Selbstständiger
Beamter
Arzt/Zahnarzt
nicht erwerbstätig
Sonstiges
Familienstand
ledig
verheiratet
email*
Telefonnummer*
Weitere Wünsche oder Anmerkungen